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急诊或亚急诊拇指再造术

作者:衢州骨伤科网    发表时间:2010-7-26 7:11:18
急诊或亚急诊拇指再造术

拇指外伤性截指无再植条件时是急诊或亚急诊行足趾移植拇指再造,还是先行清创缝合,至6个月后再作择期再造,不同学者有不同看法。有的认为无再植条件的拇指先予以清创缝合等半年后,病人感到拇指缺损的痛苦后再给予再造更合适;也有人认为,急诊再造易发生感染,风险大,手术人员难以及时组成,还是作择期再造为妥。但某些情况下作急诊再造有更多的优点。

1.急诊拇指再造:

(1)优点:①可以保留更多的组织,避免二次修复时必须关闭创面及过多去除重要的骨关节组织的缺点。如拇指近节近端离断而掌指关节完整者,清创缝合时为使皮肤缝合无张力,术者会切除近节基部,咬除部分掌骨头后缝合皮肤,这样的清创破坏了原来完好的掌指关节和拇短伸肌、拇短展肌、拇短屈肌的附着而影响了拇指完整的功能,择期再造不能恢复这一完整的功能,而急诊再造则能完整地保留以上功能。②解剖关系清楚,可避免二期修复时的瘢痕形成及关节挛缩,有利于功能恢复。急诊修复时伤指残端皮肤弹性好,若有多余皮肤可充分利用;指伸、屈肌腱均为新鲜断面,近端肌肉弹性正常,避免因择期再造而出现肌肉萎缩、肌腱粘连,手术时又要造成一次创伤而影响功能;急诊再造时骨断端为新鲜骨折断面,再造时按新鲜骨折愈合过程完成,若选择择期再造可出现骨质疏松、脱钙、关节挛缩或强直的改变,从而影响骨连接愈合过程。③可一次性完成拇指再造,既缩短了手术时间,减少手术次数,又减轻了病人的痛苦及经济负担。④拇甲瓣移植再造拇指可利用废弃的骨关节肌腱支架,最大限度地利用离体组织。

(2)缺点:感染的可能性增大,风险大,手术人员难以及时组织,病人及家属的心理准备尚不充分。

(3)适应证:病人全身情况良好,未合并其他重大外伤,能耐受长时间手术,供区无明显禁忌证,病人及家属对治疗方案无异议,能及时组织起最佳手术阵容。急诊再造的时限一般认为在伤后1224小时内。

(4)再造方式的选择:拇指皮肤脱套伤,拇指末节以远离断无再植条件、拇指断指再植失败者选择拇甲皮瓣移植术再造拇指;拇指Ⅲ度以上缺损则选择第二趾移植再造拇指;同时伴手部皮肤缺损者,可选择带足背皮瓣的第二趾或拇甲皮瓣移植术。

2.亚急诊拇、手指再造:“亚急诊”的含义尚有争议,亚急诊的确切时限尚有争论。一般认为伤后121天再造拇手指为亚急诊再造。亚急诊拇手指再造也有学者称为“早期”或“延期”拇手指再造,其优点是可以充分作好术前各项准备,包括供区条件的准备。

亚急诊拇手指再造的适应证为:①清创时组织失活不能判定;创面污染严重,急诊清创不能达到预期目的者。这两类病例不能做急诊修复再造手术,需再次扩创。②伴有合并伤,全身情况不允许;心肺功能暂时失常,不能耐受长时间手术者。③供受区条件允许行急诊手术,但手术要求高,需要组织和调配技术力量或作其他准备工作,不得不延缓手术时期。④由于社会因素,如单位、家属、病人和医师之间不能统一治疗意见,致需要等待一定时.间,使可以急诊再造的病例有时延至亚急诊处理。这类病人彻底清创后,积极做好局部和全身准备工作,一旦治疗意见一致,再亚急诊行拇手指再造术。⑤供区条件欠佳,如足癣、感染、外伤,需作短时间术前准备,清创时受区组织可做好必要的解剖准备,严防感染,待供区条件许可手术时即行手术。开放性手部缺损伤,行急诊拇手指再造,对矫治外形、缩短疗程、恢复功能、减少伤员痛苦都是有益的,应尽量争取。不要有意将能急诊修复和再造的病例,延缓时机,改为亚急诊处理,除非有上述适应证出现。

亚急诊拇手指再造的时间宜选在伤后48小时内,或伤后35天以内,因这两个时间组再造的拇手指功能恢复最佳。伤后35天,创面虽然存在轻度肿胀反应,但不影响手术成功,加之急诊的彻底清创,可以防止炎性反应。伤后6天以上,局部创面难免有炎性反应。

伤后>10天进行拇手指再造者,由于炎性反应和局部组织粘连的形成,很容易导致肌腱粘连,并可比较严重地影响再造指的功能恢复。

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