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拇指和手指再造的概述

作者:衢州骨伤科网    发表时间:2010-7-26 7:12:28
拇指和手指再造的概述

据手外科专家、衢州骨伤科医院程栋院长介绍介绍,拇指功能占全手功能的40%,缺失后将严重影响手的捏、握、抓、捻功能。反之,拇指健在,其他4指全缺或部分缺失,亦有同样的障碍。因此,再造拇指或其他4指均属必要。目前拇、手指再造方法较多,各种方法均有一定的优点和缺点。并非所有手指的缺失,均需进行再造手术,需根据残指的长度,残端情况,供趾足部情况,病人的年龄、全身情况,病人的要求、职业和工作际需要等来考虑。拇指的再造目前公认比较好的方法是游离足趾移植和拇甲瓣移植再造。

 Burrake(1964)用恒河猴做实验,通过吻合血管,将拇趾移植到拇指位置,首次获得动物实验成功;杨东岳(1966)采用第2趾移植再造拇指在临床上获得世界首例成功;cobbett(1969)报道了拇趾游离移植再造拇指;oBrien(1978)报道了双趾移植再造示中指;MotrisOn(1980)报道了应用拇甲瓣游离移植再造拇指。

 一、足趾移植的应用解剖

 1.第二趾与拇甲瓣的血管、神经:

 (1)动脉:第二趾游离移植再造拇、手指的常规供血系统为:足背动脉一第一跖背动脉一第二趾胫侧趾背、趾底动脉。拇甲皮瓣的常规供血系统为:足背动脉一第一跖背动脉一拇趾腓侧趾背、趾底动脉,该动脉供血系统可称为第一套供血系统。

 1)足背动脉:绝大多数为胫前动脉的直接延续。在内、外踝连线的中点,经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间,进入足背,足背动脉贴近足骨和足韧带走向第一跖骨间隙,其内侧为拇长伸肌腱,外侧为拇短伸肌,在第一跖骨间隙的近侧附近分为两个终支,即足底深动脉和第一跖背动脉,35%的个体还发出弓状动脉。足背动脉纤细或缺如者占40%~67%,其中缺如者不到l%。

 2)足底深动脉:在第一跖骨间隙近端从第一骨间背侧肌两头之间穿入足底,与足底外侧动脉吻合形成足底动脉弓。

 3)第一跖背动脉:在第一跖骨间隙内前行,有同名静脉和腓深神经伴行,三者排列关系一般足静脉最浅,神经次之,动脉最深。沿途发细支至跖趾关节、骨间肌及邻近皮肤,在趾蹼附近发出两条趾背动脉,分布于拇趾和第二趾相对缘背侧;主干转向跖底,发出拇趾腓侧趾底固有动脉、第二趾胫侧趾底固有动脉和与第一跖底动脉相吻合的吻合支,第一跖背动脉平均长47cm

 第一跖背动脉的类型:按第一跖背动脉在起始和在第一跖骨间隙的位置,Gilbert将其分为3型。各型的出现率见表471I型:第弋跖背动脉起始和走行位置较浅,在骨间肌浅面与深筋膜之间走行,部分其近端有薄层肌纤维束覆盖。Ⅱ型:第一跖背动脉起始位置较深,与第一跖底动脉共干起始于足背动脉末端或足底深支转为足底动脉弓处附近;近侧段(23)在骨间肌内或骨问肌深段行走,远侧段浅出骨间肌至浅面与工型动脉的走行相似。

 术中遇此类型第一跖背动脉时,采用逆行解剖分离操作,有利于血管的显露。Ⅲ型:第一跖背动脉细小(外径<10 mm)或缺如,与跖底动脉的吻合细小或缺乏吻合。此型的第二趾和拇趾血液供应主要由第一跖底动脉供血。

 结合第一跖背动脉的位置、口径和趾蹼处分支情况3种因素进行分型。按第一跖背动脉起始部及其近端l2段与骨问背侧肌的关系分成4型:工型,浅表型,在骨问背侧肌表面行走;Ⅱ型,肌内型,在骨问背侧肌内部行走;Ⅲ型,肌下型,在骨问背侧肌深部行走;Ⅳ型,缺如型,第一跖背动脉缺如。该位置分型用罗马数字表示。按第一跖背动脉中点血管口径的大小分成3型:①大型(L),口径>15 mm;②中型(M),口径为1015mm;③小型(S),口径<lmm,口径在分母中用英文表示。按第一跖背动脉在趾蹼处进入第二趾的分支口径与进入拇趾血管口径粗细的比例分成3型:①分叉型(ramifyingtypeR),进入第二趾的血管口径等于进入拇趾的血管口径;②主干型(maintrunk typeT),进入第二趾的血管口径大于进入拇趾的血管口径;③细支型(fine small typeF),进入第二趾的血管口径小于进入拇趾的血管口径。分支情况在分子中用英文字母表示,如ⅡRM,表示第一跖背部动脉在骨间背侧肌内行走,口径中型,趾蹼分支为分叉型。

 (2)静脉:足部静脉分为深静脉和浅静脉两组。深静脉与知名动脉伴行向近端回流;浅静脉是足部主要回流静脉。第二趾移植的静脉为:第二趾背静脉一第一跖背静脉一足背静脉弓一大隐静脉:

  (3)神经:第二趾趾底胫侧和腓侧固有神经分别由第l2趾足底总神经发出,两者均来源于足底内侧神经=2.第二趾移植的第二套供血系统:第二趾移植再造拇手指时,当足背动脉或第一跖背有变异时,尤其是第一趾背动脉Ⅲ型时,常用第一跖底或第二跖背动脉作为第二套供血系统,以保证第二趾的血液供应,使手术取得成功。

 (1)第二跖背动脉:起源有4种类型。I型:起于足底动脉弓,占468%,起始后向上穿过骨间肌至足背,分为较粗的前支和较细的后支,前支为第二跖背动脉主干;后支为皮支。Ⅱ型:起于足背动脉,占368%,其起点部位高低不一,高者可达小腿伸肌支持带,低者在跗跖关节附近。Ⅲ型:起于弓状动脉,占139%。此型第二跖背动脉干较短,但通过弓状动脉与足背动脉间接相接一l、一型:起于第二跖底动脉,占25%,此型动脉起始后在第二跖骨间隙中部穿骨间肌至足背.

 综上所述,第二跖背动脉有513%是直接或间接与足背动脉相连。当第一跖背动脉为第Ⅲ型时,而第二跖背动脉属直接或间接起于足背动脉的类型,仍可以足背动脉一第二跖背动脉一趾动脉系统为供血动脉行第二趾游离移植。

 鉴于第二跖背动脉直接或间接起于足背动脉者,其起始均在足背动脉的外侧壁,因此在术中解剖时,从足背动脉外侧发出的分支不宜轻易结扎,应妥善保护,以供备用。第二跖背动脉平均长为51±10cm,外径为12±04mm

 (2)第一跖底动脉:起始有4种基本类型。I型:起自足底深支与足底动脉弓相连处一段足底动脉弓,占600%;Ⅱ型:与第一跖背动脉共干起自足背动脉延续部或足底深支与足底动脉弓连接处,占309%;Ⅲ型:为足底内侧动脉的直接延续,占55%;Ⅳ型:为足底外侧动脉的直接延缓,占36%。

 虽第一跖底动脉起始有多种形式,但起始后的走行非常恒定。起始后立即偏向第一跖骨的跖面外侧走行。与跖骨的关系有:偏外型、居中型和偏内型3种。动脉全程呈S形弯曲,根据其走行的部位可分为近侧段(深部)和远侧段(浅部)。近侧段在拇收肌深面贴第一跖骨前行,经拇短屈肌内、外侧头之问,然后贴拇长屈肌腱外侧浅出,移行于远侧段。远侧段位置较浅,在第一跖骨问隙内走向趾蹼。

 第一跖底动脉在跖骨头和籽骨的后方与足底内侧动脉的分支形成典型的x形动脉吻合。

 参与形成吻合的血管:近侧端外侧为第一跖底动脉近侧段,内侧为足底内侧动脉的分支;远侧端外侧为第一跖底动脉远侧段,内侧为拇趾胫侧趾底固有动脉。

 第一跖底动脉近侧段外径为15(0725)远侧段为12(0724)mm,平均长52cm

 第一跖底动脉远侧段位置较浅,与第一趾足底总神经伴行,可在趾蹼和第一跖骨间隙远侧解剖分离该段血管,逆向向近侧分离,显露较容易。若要切取第一跖底动脉全长为蒂或保持足背动脉一足底深支一第一跖底动脉一趾动脉系统的连续性,则需解剖显露第一跖底动脉近侧段。近侧段位置较深,解剖游离时要切断跖骨深横韧带,扩大第一跖骨间隙,切断拇短屈肌外侧头和拇收肌附着部。

 3.第一趾蹼问结构层次:趾蹼跖骨头冠状面自背侧至跖侧。其主要层次依次为:①足背皮肤;②跖背静脉、腓深神经终支、第一跖背动静脉;③伸肌扩张部;④骨间肌;⑤第一跖骨深横韧带背层;⑥拇收肌横头和斜头的肌腱;⑦第一跖骨深横韧带跖层;⑧第一跖底动静脉、第一跖底总神经、第一蚓状肌;⑨跖浅横韧带、足底腱膜、跖底静脉;⑩足底皮肤。

 4.第23趾联合移植的血管蒂:通常与第二趾移植相同。动脉为足背动脉一第一跖背动脉,静脉为大隐静脉一足背静脉弓一跖背静脉。遇Ⅲ型第一跖背动脉时,则需采用第二套供血系统,即第二跖背动脉或足底动脉系统。

 以足背动脉——第一跖背动脉为蒂的第23趾联合移植,第三趾的血液供应途径仅依靠第一跖背动脉远段发出的皮动脉、跖趾关节支、第二趾胫侧趾背动脉和趾底动脉的分支与第二趾蹼间隙软组织内的动脉吻合沟通。因此,手术操作时,应特别注意保护第23趾相连的第二趾蹼。为了保证移植体有充足的血液供应,如第二跖背动脉起自足背动脉或弓状动脉时,应将该动脉带上。

 二、拇指与手指缺损分度

 1.分度法:①I度缺损,手指远节部分缺损;②Ⅱ度缺损,拇指于指问关节,其他指于远侧指问关节处缺损;③Ⅲ度缺损,拇指于近节指骨,其他指于中节指骨处缺损;④Ⅳ度缺损.拇指于掌指关节,其他指于近侧指问关节处缺损;⑤V度缺损,拇指于第一掌骨,其他指于近节指骨处缺损;⑥Ⅵ度缺损,拇指于腕掌关节或以近缺损,其他指于掌指关节处缺损:

2.拇指缺损分类法(36):①I(拇指末节缺损)A区:拇指指甲及指端12缺损;B区:

 拇指末节全缺损。②Ⅱ类(拇指近节缺损)A区:拇指近节指骨远端12缺损;B区:拇指近节指骨全缺损。③Ⅲ类(拇指掌骨缺损)A区:掌骨远端缺损;B区:掌骨全缺损。

 三、手指再造的要求

 手指再造的目的主要是为了恢复手的功能,但也要适当地考虑外观。其具体要求如下:

 1.有足够的长度:拇指再造的长度应略短于正常的拇指,以不超过示指近节中段为限,其他手指应视手指缺损程度及供趾长度而定。一般应略短于正常手指长度,对于全手缺失时,再造长度均可适度缩短。只要满足对指功能即可。

 2.血液供应良好:应用吻合血管的足趾组织移植再造,其血液供应最满意;用局部转移或带血管蒂皮瓣再造拇指,其血液供应尚属良好。凡用皮管植骨再造拇指者血液供应较差。

 3.感觉灵敏:没有感觉的手指不仅常易致伤(烫伤、刺伤),而且功能也严重受限,在各种再造方法中,手指、残指移位最理想,足趾与拇甲瓣移植者次之,血管移植者最差。

 4.屈伸有力:有力的屈伸是手指运动功能的重要方面。对于拇指,若有伸屈功能,则捏握有力,能充分发挥手应有功能;但对其他手指,如果没有屈伸功能,就失去了手指再造的意义。

 5.其他:如外形美观、供区损害小。

 四、拇手指再造手术方法的选择

 根据拇指和其他手指缺损部位、病人的职业、要求和医师的技术能力选择再造方法。

 1.拇指缺损再造手术方法选择:

 (1)I度缺损:此种缺损功能丧失较少,但影响美观,对美观要求较高者,可行拇趾部分(含趾甲)移植再造术。

 (2)Ⅱ度缺损:拇趾远节移植再造术。

 (3)Ⅲ度缺损:第二趾移植再造或拇甲皮瓣移植再造。

 (4)Ⅳ度缺损:第二趾移植再造术。掌骨头关节面完整,则第二趾从跖趾关节离断(带关节囊);掌骨头关节面不完整,则带整个跖趾关节(包括部分跖骨)。根据虎口情况,第二趾可带舵样足背皮瓣。术中应修复拇短展肌。

 (5)V度缺损:带菱形足背皮瓣与跖趾关节的第二趾移植再造。术中应修复或重建拇对掌功能。

 (6)Ⅵ度缺损:带扩大的菱形足背皮瓣、跖趾关节和一定长度第二跖骨的第二趾移植再造,术中应重建拇指对掌功能。

 再造拇指宜选同侧拇趾或拇甲皮瓣,选对侧第二趾移植。

 2.其他手指再造方法选择:

 (1)单个手指工~Ⅳ度缺损:要求再造者,可采用吻合趾指动静脉的第二趾移植。

 (2)一手4指缺损:根据不同情况,保留掌指关节者,选择双侧第二趾再造2个手指或选择带趾蹼的第23趾同时移植再造2个手指;凡掌指关节已破损,以切取两侧带跖趾关节的第二趾移植为主,并同时重建蚓状肌功能。

(3)一手15指缺损:对侧第二趾移植再造拇指,同侧第二趾或第23趾再造12个手指。

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